關(guān)注一:新農(nóng)合推大病保險(xiǎn)，納20類(lèi)大病及并發(fā)病
2012年10月26日 17:13來(lái)源：大眾網(wǎng)
今天，山東省衛(wèi)生廳發(fā)布《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》，2013年1月1日山東省將啟動(dòng)實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，對(duì)國(guó)家確定的20類(lèi)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)上年度全省農(nóng)村居民人均純收入部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例不低于50%，重大疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診制度，20類(lèi)重大疾病并發(fā)其他疾病的，一并納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
大眾網(wǎng)濟(jì)南10月26日訊（記者趙新婷）今天，山東省衛(wèi)生廳發(fā)布《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》，2013年1月1日山東省將啟動(dòng)實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，對(duì)國(guó)家確定的20類(lèi)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)上年度全省農(nóng)村居民人均純收入部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例不低于50%，重大疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診制度，20類(lèi)重大疾病并發(fā)其他疾病的，一并納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
20類(lèi)重大疾病及并發(fā)病一并納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償
2013年1月1日啟動(dòng)實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，人均籌資15元，根據(jù)國(guó)家要求和我省重大疾病的發(fā)病率、住院率、醫(yī)療總費(fèi)用、籌資及新農(nóng)合政策范圍內(nèi)保障水平等綜合因素確定20類(lèi)重大疾病。具體病種如下：1、兒童白血病。指0～14周歲（含14周歲）兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病。2、兒童先天性心臟病。指0～14周歲（含14周歲）兒童先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄和其他復(fù)雜性先天性心臟病。3、終末期腎病。4、乳腺癌。5、宮頸癌。6、重性精神疾病。指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。7、血友病。8、耐多藥肺結(jié)核。指至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。9、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。指①細(xì)菌性感染，包括細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性腸炎、敗血癥、細(xì)菌性腦膜炎等；②病毒性感染，包括CMV視網(wǎng)膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染等；③寄生蟲(chóng)感染，包括弓形體腦炎、隱孢子蟲(chóng)病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎等。10、慢性粒細(xì)胞白血病。11、唇腭裂。12、肺癌。13、食道癌。14、胃癌。15、I型糖尿病。16、甲亢。17、急性心肌梗塞。18、腦梗死。19、結(jié)腸癌。20、直腸癌。
重大疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診制度，20類(lèi)重大疾病并發(fā)其他疾病的，一并納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。血友病須在省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細(xì)胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染須在市級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，其他13類(lèi)疾病須在縣級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。確診后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為大病患者出具診斷證明。未經(jīng)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的大病患者不納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。大病患者須到具備診療條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，診療標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和衛(wèi)生部制定的臨床路徑執(zhí)行。
合規(guī)費(fèi)用超出8000元的部分補(bǔ)償不低于50%，個(gè)人最高年補(bǔ)償20萬(wàn)
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膶?duì)象為患上述20類(lèi)重大疾病的參合居民。新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，同時(shí)享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度運(yùn)行，每年1月1日至12月31日入院或門(mén)診就醫(yī)的參合居民享受當(dāng)年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。
參合居民患大病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或門(mén)診大病累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，在新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用中實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用）再給予補(bǔ)償。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用具體由省衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同承辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家研究確定。門(mén)診大病補(bǔ)償僅限于終末期腎病透析和血友病治療。
2013年，20類(lèi)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出8000元的部分補(bǔ)償比例不低于50%，8000元以?xún)?nèi)（含8000元）的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例補(bǔ)償，具體補(bǔ)償比例通過(guò)招標(biāo)確定。2014年起，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例由省衛(wèi)生行政部門(mén)與承辦保險(xiǎn)服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判或公開(kāi)招標(biāo)確定。
新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)行一站式即時(shí)結(jié)報(bào)
符合新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的參合居民在即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，出院結(jié)算實(shí)行新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償一站式即時(shí)結(jié)報(bào)。參合居民在不能實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，先到統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)，再到商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
參合居民辦理新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需要的材料包括：參合居民身份證或戶(hù)口簿原件、參合證（卡）原件、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)及診斷證明、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)憑證、其他需提供的證明材料。參合居民新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要即時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合居民補(bǔ)償。
每年1月15日前將大病保險(xiǎn)資金的80%撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和省確定的年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)核算當(dāng)年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金額度，直接從新農(nóng)合基金支出戶(hù)中列支。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年 1月15日前將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金的80%撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，剩余的20%經(jīng)省衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)考核后于當(dāng)年9月底前撥付。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法按照新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
下一步，省衛(wèi)生行政部門(mén)委托省級(jí)機(jī)關(guān)政府采購(gòu)中心發(fā)布招標(biāo)公告、組織商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)名投標(biāo)，組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)標(biāo)，招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。省衛(wèi)生行政部門(mén)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，原則上3年為一個(gè)服務(wù)周期，協(xié)議中可對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)衛(wèi)生信息化建設(shè)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，組建全省及其分支機(jī)構(gòu)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)互聯(lián)互通，與省級(jí)衛(wèi)生信息資源綜合平臺(tái)和統(tǒng)籌區(qū)域新農(nóng)合信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，共享新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信息。
20類(lèi)重大疾病及并發(fā)病一并納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償
2013年1月1日啟動(dòng)實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，人均籌資15元，根據(jù)國(guó)家要求和我省重大疾病的發(fā)病率、住院率、醫(yī)療總費(fèi)用、籌資及新農(nóng)合政策范圍內(nèi)保障水平等綜合因素確定20類(lèi)重大疾病。具體病種如下：1、兒童白血病。指0～14周歲（含14周歲）兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病。2、兒童先天性心臟病。指0～14周歲（含14周歲）兒童先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄和其他復(fù)雜性先天性心臟病。3、終末期腎病。4、乳腺癌。5、宮頸癌。6、重性精神疾病。指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。7、血友病。8、耐多藥肺結(jié)核。指至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。9、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。指①細(xì)菌性感染，包括細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性腸炎、敗血癥、細(xì)菌性腦膜炎等；②病毒性感染，包括CMV視網(wǎng)膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染等；③寄生蟲(chóng)感染，包括弓形體腦炎、隱孢子蟲(chóng)病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎等。10、慢性粒細(xì)胞白血病。11、唇腭裂。12、肺癌。13、食道癌。14、胃癌。15、I型糖尿病。16、甲亢。17、急性心肌梗塞。18、腦梗死。19、結(jié)腸癌。20、直腸癌。
重大疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診制度，20類(lèi)重大疾病并發(fā)其他疾病的，一并納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。血友病須在省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細(xì)胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染須在市級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，其他13類(lèi)疾病須在縣級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。確診后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為大病患者出具診斷證明。未經(jīng)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的大病患者不納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。大病患者須到具備診療條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，診療標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和衛(wèi)生部制定的臨床路徑執(zhí)行。
合規(guī)費(fèi)用超出8000元的部分補(bǔ)償不低于50%，個(gè)人最高年補(bǔ)償20萬(wàn)
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膶?duì)象為患上述20類(lèi)重大疾病的參合居民。新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，同時(shí)享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度運(yùn)行，每年1月1日至12月31日入院或門(mén)診就醫(yī)的參合居民享受當(dāng)年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。
參合居民患大病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或門(mén)診大病累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，在新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用中實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用）再給予補(bǔ)償。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用具體由省衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同承辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家研究確定。門(mén)診大病補(bǔ)償僅限于終末期腎病透析和血友病治療。
2013年，20類(lèi)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出8000元的部分補(bǔ)償比例不低于50%，8000元以?xún)?nèi)（含8000元）的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例補(bǔ)償，具體補(bǔ)償比例通過(guò)招標(biāo)確定。2014年起，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例由省衛(wèi)生行政部門(mén)與承辦保險(xiǎn)服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判或公開(kāi)招標(biāo)確定。
新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)行一站式即時(shí)結(jié)報(bào)
符合新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的參合居民在即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，出院結(jié)算實(shí)行新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償一站式即時(shí)結(jié)報(bào)。參合居民在不能實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，先到統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)，再到商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
參合居民辦理新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需要的材料包括：參合居民身份證或戶(hù)口簿原件、參合證（卡）原件、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)及診斷證明、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)憑證、其他需提供的證明材料。參合居民新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要即時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合居民補(bǔ)償。
每年1月15日前將大病保險(xiǎn)資金的80%撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和省確定的年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)核算當(dāng)年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金額度，直接從新農(nóng)合基金支出戶(hù)中列支。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年 1月15日前將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金的80%撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，剩余的20%經(jīng)省衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)考核后于當(dāng)年9月底前撥付。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法按照新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
下一步，省衛(wèi)生行政部門(mén)委托省級(jí)機(jī)關(guān)政府采購(gòu)中心發(fā)布招標(biāo)公告、組織商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)名投標(biāo)，組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)標(biāo)，招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。省衛(wèi)生行政部門(mén)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，原則上3年為一個(gè)服務(wù)周期，協(xié)議中可對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)衛(wèi)生信息化建設(shè)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，組建全省及其分支機(jī)構(gòu)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)互聯(lián)互通，與省級(jí)衛(wèi)生信息資源綜合平臺(tái)和統(tǒng)籌區(qū)域新農(nóng)合信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，共享新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信息。
責(zé)任編輯：王曉亮
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